INSESO · Formularios

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Los campos con * son obligatorios. Los apartados reservados al INSESO se completan en la oficina.

01 Datos del solicitante de la prestación

Nombre y apellidos *Utilice letras, espacios, guiones o apóstrofos (2–120 caracteres).Dirección *Máximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Teléfono *Entre 6 y 26 caracteres: números, prefijo +, espacios, guiones o paréntesis.

02 Prestación solicitada

03 Datos del causante de la prestación

Nombre y apellidos del causanteUtilice letras, espacios, guiones o apóstrofos (2–120 caracteres).Dirección del causanteMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Teléfono del causanteEntre 6 y 26 caracteres: números, prefijo +, espacios, guiones o paréntesis.

04 Empresas trabajadas y períodos · obligatorio para vejez

Empresa 1Máximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Desde · empresa 1Hasta · empresa 1Empresa 2Máximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Desde · empresa 2Hasta · empresa 2Empresa 3Máximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Desde · empresa 3Hasta · empresa 3Empresa 4Máximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Desde · empresa 4Hasta · empresa 4Empresa 5Máximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Desde · empresa 5Hasta · empresa 5Empresa 6Máximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Desde · empresa 6Hasta · empresa 6

05 Lugar y fecha

LugarMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Fecha de solicitud

Firma del solicitante o de la persona responsable

Firmar con mi nombre Firmar a mano después de imprimir

Nombre completo del firmante *

Escriba su nombre y confirme la declaración. Si lo desea, añada su firma con el ratón o con el dedo.

Confirmo que soy la persona firmante y que los datos consignados son correctos. *Esta firma por nombre escrito no incorpora un certificado digital.

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