INSESO · Formulaires

Choisissez l’action à effectuer avec votre formulaire. Pour imprimer, le serveur reporte les données sur le modèle original. Vous pouvez télécharger la fiche sans saisir de données.

Les champs marqués d’un * sont obligatoires. Les cadres réservés à l’INSESO sont remplis au bureau.

01 Données du demandeur de la prestation

Nom et prénom *Utilisez des lettres, des espaces, des traits d’union ou des apostrophes (2 à 120 caractères).Adresse *180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Téléphone *Entre 6 et 26 caractères : chiffres, préfixe +, espaces, traits d’union ou parenthèses.

02 Prestation demandée

03 Données de la personne ouvrant droit à la prestation

Nom et prénom de la personne ouvrant droitUtilisez des lettres, des espaces, des traits d’union ou des apostrophes (2 à 120 caractères).Adresse de la personne ouvrant droit180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Téléphone de la personne ouvrant droitEntre 6 et 26 caractères : chiffres, préfixe +, espaces, traits d’union ou parenthèses.

04 Employeurs précédents et périodes · obligatoire pour la vieillesse

Employeur 1180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Du · employeur 1Au · employeur 1Employeur 2180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Du · employeur 2Au · employeur 2Employeur 3180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Du · employeur 3Au · employeur 3Employeur 4180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Du · employeur 4Au · employeur 4Employeur 5180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Du · employeur 5Au · employeur 5Employeur 6180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Du · employeur 6Au · employeur 6

05 Lieu et date

Lieu180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Date de la demande

Signature du demandeur ou de la personne responsable

Signer avec mon nom Signer à la main après impression

Nom complet du signataire *

Saisissez votre nom et confirmez la déclaration. Vous pouvez aussi tracer votre signature avec la souris ou le doigt.

Je confirme être la personne signataire et que les données indiquées sont exactes. *Cette signature par saisie du nom ne comporte pas de certificat numérique.

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