INSESO · Formularios

Elija qué hacer con su formulario. Al imprimir, el servidor coloca los datos en el modelo original. Descargar el formulario no requiere introducir datos.

Los campos con * son obligatorios. Los apartados reservados al INSESO se completan en la oficina.

01 Datos de afiliación

Nombre y apellidos *Utilice letras, espacios, guiones o apóstrofos (2–120 caracteres).Fecha de nacimientoN.º de seguridad social *Entre 3 y 60 caracteres: letras, números, espacios, puntos, barras o guiones.PatronoMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.ResidenciaMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.TeléfonoEntre 6 y 26 caracteres: números, prefijo +, espacios, guiones o paréntesis.

02 Requerimiento de asistencia médica

Otras asistenciasMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Importe total de las facturas presentadas (FCFA) *Importe no negativo, sin separadores de miles; hasta dos decimales.

03 Documentación requerida / presentada

Marque la documentación presentadaPuede seleccionar varias opciones.

Informe médico de consulta o egreso de hospitalización, firmado y sellado y validado por la direcciónHoja de remisión de los centros sanitarios del INSESO, firmada y validada por la dirección médicaCopia del DIP y del carné de seguro social en vigor o comprobante de renovaciónReceta prescrita por un médico de los centros sanitarios del INSESO, con autorización de compra de productos faltantesOrden médica para exámenes paraclínicosCertificado de no disponibilidad de la asistencia médica en centros del INSESOFacturas originales de los servicios o medicamentos, firmadas y selladas

04 Datos de la asistencia

Centro sanitario donde fue asistido, excepto recetasMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Fecha de asistenciaHora de asistenciaIndique la hora en formato de 24 horas.LugarMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Fecha de solicitud

Se realizará una conciliación entre los precios del INSESO y las facturas aportadas, conforme a la nota de la ficha original. No adjunte informes médicos en esta página.

Firma del solicitante o de la persona responsable

Firmar con mi nombre Firmar a mano después de imprimir

Nombre completo del firmante *

Escriba su nombre y confirme la declaración. Si lo desea, añada su firma con el ratón o con el dedo.

Confirmo que soy la persona firmante y que los datos consignados son correctos. *Esta firma por nombre escrito no incorpora un certificado digital.

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