INSESO · Formulários

Escolha o que pretende fazer com o formulário. Para imprimir, o servidor insere os dados no modelo original. Pode descarregar a ficha sem preencher os campos.

Os campos com * são obrigatórios. As secções reservadas ao INSESO são preenchidas na delegação.

01 Dados de filiação

Nome completo *Utilize letras, espaços, hífenes ou apóstrofos (2 a 120 caracteres).Data de nascimentoNúmero de segurança social *Entre 3 e 60 caracteres: letras, números, espaços, pontos, barras ou hífenes.EmpregadorMáximo de 180 caracteres; não utilize < nem >.ResidênciaMáximo de 180 caracteres; não utilize < nem >.TelefoneEntre 6 e 26 caracteres: números, prefixo +, espaços, hífenes ou parênteses.

02 Assistência médica solicitada

Outras assistênciasMáximo de 180 caracteres; não utilize < nem >.Montante total das faturas apresentadas (FCFA) *Montante não negativo, sem separadores de milhares; até duas casas decimais.

03 Documentação necessária / apresentada

Assinale os documentos apresentadosPode selecionar várias opções.

Relatório médico de consulta ou de alta hospitalar, assinado, carimbado e validado pela direçãoGuia de encaminhamento dos centros de saúde do INSESO, assinada e validada pela direção médicaCópia do DIP e do cartão de seguro social válido ou comprovativo de renovaçãoReceita de um médico dos centros de saúde do INSESO, com autorização de compra dos produtos em faltaPedido médico para exames complementaresCertificado de indisponibilidade da assistência médica nos centros do INSESOFaturas originais dos serviços ou medicamentos, assinadas e carimbadas

04 Dados da assistência

Centro de saúde onde recebeu assistência, exceto receitasMáximo de 180 caracteres; não utilize < nem >.Data da assistênciaHora da assistênciaIndique a hora no formato de 24 horas.LocalMáximo de 180 caracteres; não utilize < nem >.Data do pedido

Os preços do INSESO serão conciliados com as faturas apresentadas, conforme a nota da ficha original. Não anexe relatórios médicos nesta página.

Assinatura do requerente ou da pessoa responsável

Assinar com o meu nome Assinar à mão depois de imprimir

Nome completo do signatário *

Escreva o seu nome e confirme a declaração. Se desejar, desenhe também a assinatura com o rato ou o dedo.

Confirmo que sou a pessoa signatária e que os dados indicados estão corretos. *Esta assinatura por nome escrito não inclui um certificado digital.

Descarregar formulário