INSESO · Formulaires

Choisissez l’action à effectuer avec votre formulaire. Pour imprimer, le serveur reporte les données sur le modèle original. Vous pouvez télécharger la fiche sans saisir de données.

Les champs marqués d’un * sont obligatoires. Les cadres réservés à l’INSESO sont remplis au bureau.

01 Données d’affiliation

Nom et prénom *Utilisez des lettres, des espaces, des traits d’union ou des apostrophes (2 à 120 caractères).Date de naissanceNuméro de sécurité sociale *Entre 3 et 60 caractères : lettres, chiffres, espaces, points, barres obliques ou traits d’union.Employeur180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Résidence180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.TéléphoneEntre 6 et 26 caractères : chiffres, préfixe +, espaces, traits d’union ou parenthèses.

02 Assistance médicale demandée

Autres assistances180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Montant total des factures présentées (FCFA) *Montant non négatif, sans séparateur de milliers ; deux décimales maximum.

03 Documents requis / présentés

Cochez les documents présentésVous pouvez sélectionner plusieurs options.

Rapport médical de consultation ou de sortie d’hospitalisation, signé, cacheté et validé par la directionFiche d’orientation des centres de santé de l’INSESO, signée et validée par la direction médicaleCopie du DIP et de la carte d’assurance sociale en cours de validité ou du justificatif de renouvellementOrdonnance d’un médecin des centres de santé de l’INSESO, avec autorisation d’achat des produits manquantsPrescription médicale pour examens paracliniquesCertificat d’indisponibilité de l’assistance médicale dans les centres de l’INSESOFactures originales des services ou médicaments, signées et cachetées

04 Données de l’assistance

Centre de santé où les soins ont été reçus, hors ordonnances180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Date de l’assistanceHeure de l’assistanceIndiquez l’heure au format 24 heures.Lieu180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Date de la demande

Les tarifs de l’INSESO seront rapprochés des factures présentées, conformément à la note de la fiche originale. Ne joignez pas de rapports médicaux sur cette page.

Signature du demandeur ou de la personne responsable

Signer avec mon nom Signer à la main après impression

Nom complet du signataire *

Saisissez votre nom et confirmez la déclaration. Vous pouvez aussi tracer votre signature avec la souris ou le doigt.

Je confirme être la personne signataire et que les données indiquées sont exactes. *Cette signature par saisie du nom ne comporte pas de certificat numérique.

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