INSESO · FORMULARIOS

Ficha de afiliación

Rellene la ficha con letras mayúsculas. Los campos reservados para INSESO deben completarse en la oficina.

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Los campos con * son obligatorios. Los apartados reservados al INSESO se completan en la oficina.

01 Datos personales

Nombre *Utilice letras, espacios, guiones o apóstrofos (2–120 caracteres).Apellidos *Utilice letras, espacios, guiones o apóstrofos (2–120 caracteres).Fecha de nacimiento *Lugar de nacimientoMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.

Tipo de documento *Seleccione una sola opción.

DIPPasaporteResidencia

N.º de documento personal *Entre 3 y 60 caracteres: letras, números, espacios, puntos, barras o guiones.Estado civilMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.PaísMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.TeléfonoEntre 6 y 26 caracteres: números, prefijo +, espacios, guiones o paréntesis.Nombre del padreUtilice letras, espacios, guiones o apóstrofos (2–120 caracteres).Nombre de la madreUtilice letras, espacios, guiones o apóstrofos (2–120 caracteres).

02 Datos bancarios

Nombre del bancoMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.AgenciaMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.N.º de cuenta corrienteEntre 6 y 40 caracteres: letras, números, espacios o guiones.

03 Dirección personal

Barrio / calleMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Comunidad / puebloMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.CiudadMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.

04 Relación con INSESO y empleo actual

Relación con INSESOPuede seleccionar varias opciones.

Trabajador/aPensionistaDiscapacitado/a

Nombre de empresa actualMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Puesto actualMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Salario actualImporte no negativo, sin separadores de miles; hasta dos decimales.Fecha de contratación

05 Identificación de la actividad de la empresa

Nombre de actividadMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Tipo de actividadMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Sector de actividadMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Barrio / calleMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Comunidad / puebloMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.CiudadMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.

06 Historial laboral

Nombre de la empresa trabajada · 1Máximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Año y fecha de alta · 1Año y fecha de baja · 1Nombre de la empresa trabajada · 2Máximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Año y fecha de alta · 2Año y fecha de baja · 2Nombre de la empresa trabajada · 3Máximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Año y fecha de alta · 3Año y fecha de baja · 3Nombre de la empresa trabajada · 4Máximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Año y fecha de alta · 4Año y fecha de baja · 4Nombre de la empresa trabajada · 5Máximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Año y fecha de alta · 5Año y fecha de baja · 5LugarMáximo 180 caracteres; no utilice los signos < ni >.Fecha

07 Columna reservada para INSESO

N.º de afiliación (reservado a INSESO)Fecha de recepción (reservado a INSESO)Fecha de registro (reservado a INSESO)Funcionario/a responsable (reservado a INSESO)

FotoA completar por INSESO

Firma del solicitante o de la persona responsable

Firmar con mi nombre Firmar a mano después de imprimir

Nombre completo del firmante *

Escriba su nombre y confirme la declaración. Si lo desea, añada su firma con el ratón o con el dedo.

Confirmo que soy la persona firmante y que los datos consignados son correctos. *Esta firma por nombre escrito no incorpora un certificado digital.

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