INSESO · FORMULAIRES

Fiche d’affiliation

Remplissez la fiche en lettres majuscules. Les champs réservés à l’INSESO sont complétés au bureau.

Choisissez l’action à effectuer avec votre formulaire. Pour imprimer, le serveur reporte les données sur le modèle original. Vous pouvez télécharger la fiche sans saisir de données.

Les champs marqués d’un * sont obligatoires. Les cadres réservés à l’INSESO sont remplis au bureau.

01 Données personnelles

Prénom *Utilisez des lettres, des espaces, des traits d’union ou des apostrophes (2 à 120 caractères).Nom de famille *Utilisez des lettres, des espaces, des traits d’union ou des apostrophes (2 à 120 caractères).Date de naissance *Lieu de naissance180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.

Type de document *Sélectionnez une seule option.

DIPPasseportRésidence

Numéro du document personnel *Entre 3 et 60 caractères : lettres, chiffres, espaces, points, barres obliques ou traits d’union.État civil180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Pays180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.TéléphoneEntre 6 et 26 caractères : chiffres, préfixe +, espaces, traits d’union ou parenthèses.Nom du pèreUtilisez des lettres, des espaces, des traits d’union ou des apostrophes (2 à 120 caractères).Nom de la mèreUtilisez des lettres, des espaces, des traits d’union ou des apostrophes (2 à 120 caractères).

02 Coordonnées bancaires

Nom de la banque180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Agence180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Numéro du compte courantEntre 6 et 40 caractères : lettres, chiffres, espaces ou traits d’union.

03 Adresse personnelle

Quartier / rue180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Communauté / village180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Ville180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.

04 Situation auprès de l’INSESO et emploi actuel

Situation auprès de l’INSESOVous pouvez sélectionner plusieurs options.

Travailleur ou travailleusePensionné(e)Personne en situation de handicap

Nom de l’employeur actuel180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Poste actuel180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Salaire actuelMontant non négatif, sans séparateur de milliers ; deux décimales maximum.Date d’embauche

05 Identification de l’activité de l’entreprise

Nom de l’activité180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Type d’activité180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Secteur d’activité180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Quartier / rue180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Communauté / village180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Ville180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.

06 Parcours professionnel

Nom de l’entreprise précédente · 1180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Date de début d’emploi · 1Date de fin d’emploi · 1Nom de l’entreprise précédente · 2180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Date de début d’emploi · 2Date de fin d’emploi · 2Nom de l’entreprise précédente · 3180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Date de début d’emploi · 3Date de fin d’emploi · 3Nom de l’entreprise précédente · 4180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Date de début d’emploi · 4Date de fin d’emploi · 4Nom de l’entreprise précédente · 5180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Date de début d’emploi · 5Date de fin d’emploi · 5Lieu180 caractères maximum ; ne pas utiliser < ou >.Date

07 Cadre réservé à l’INSESO

Numéro d’affiliation (réservé à l’INSESO)Date de réception (réservée à l’INSESO)Date d’enregistrement (réservée à l’INSESO)Agent responsable (réservé à l’INSESO)

PhotoÀ remplir par l’INSESO

Signature du demandeur ou de la personne responsable

Signer avec mon nom Signer à la main après impression

Nom complet du signataire *

Saisissez votre nom et confirmez la déclaration. Vous pouvez aussi tracer votre signature avec la souris ou le doigt.

Je confirme être la personne signataire et que les données indiquées sont exactes. *Cette signature par saisie du nom ne comporte pas de certificat numérique.

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